Новости

Вопрос: Норадреналин — это препарат высокой доступности, который вводится внутривенно (в/в) в виде непрерывной инфузии. Это вазопрессор, который обычно титруют для поддержания адекватного артериального давления и перфузии органов-мишеней у взрослых и детей в критическом состоянии с тяжелой гипотонией или шоком, которые сохраняются, несмотря на адекватную регидратацию жидкости. Даже незначительные ошибки в титровании или дозировке, а также задержки в лечении могут привести к опасным побочным эффектам. Многоцентровая система здравоохранения недавно отправила ISMP результаты анализа общих причин (CCA) для 106 ошибок норадреналина, произошедших в 2020 и 2021 годах. Исследование множества событий с помощью CCA позволяет организациям собирать общие первопричины и уязвимости системы. Данные из программы отчетности организации и интеллектуальных инфузионных насосов использовались для выявления потенциальных ошибок.
В 2020 и 2021 годах ISMP получил 16 отчетов, связанных с норадреналином, в рамках Национальной программы сообщения об ошибках при приеме лекарств (ISMP MERP). Около трети этих отчетов касались опасностей, связанных с похожими названиями, этикетками или упаковкой, но об ошибках фактически не сообщалось. Мы опубликовали отчеты о семи ошибках пациентов с норадреналином: четырех ошибках дозирования (16 апреля 2020 г.; 26 августа 2021 г.; 24 февраля 2022 г.); одна ошибка неправильной концентрации; одна ошибка неправильного титрования препарата; случайное прерывание инфузии норадреналина. Все 16 отчетов ISMP были добавлены в многоцентровую систему здравоохранения КЦА (n=106), а объединенные результаты (N=122) для каждого этапа процесса употребления наркотиков показаны ниже. Сообщаемая ошибка включена в качестве примера некоторых распространенных причин.
Прописать. Мы выявили несколько причинных факторов, связанных с ошибками назначения, включая ненужное использование пероральных команд, назначение норадреналина без использования наборов команд, а также неясные или неопределенные цели и/или параметры титрования (особенно, если наборы команд не используются). Иногда предписанные параметры титрования являются слишком строгими или непрактичными (например, предписанные приращения слишком велики), что затрудняет соблюдение медсестрами требований при мониторинге артериального давления пациента. В других случаях врачи могут назначать дозы, основанные на весе или не основанные на весе, но иногда это путают. Такое нестандартное назначение повышает вероятность ошибок последующих врачей, в том числе ошибок программирования помпы, поскольку в библиотеке помпы доступны два варианта дозирования. Кроме того, сообщалось о задержках, требующих уточнения порядка назначения, когда назначения включали инструкции по дозированию на основе веса и без него.
Врач просит медсестру выписать рецепт на норадреналин для пациента с нестабильным артериальным давлением. Медсестра прописала точно так же, как устно прописал врач: 0,05 мкг/кг/мин внутривенно титровали до целевого среднего артериального давления (САД) выше 65 мм рт. ст. Но в инструкциях врача по дозировке сочетается повышение дозы не в зависимости от веса с максимальной дозой в зависимости от веса: титровать со скоростью 5 мкг/мин каждые 5 минут до максимальной дозы 1,5 мкг/кг/мин. Интеллектуальный инфузионный насос организации не смог титровать дозу мкг/мин до максимальной дозы, основанной на весе, мкг/кг/мин. Фармацевтам приходилось сверять инструкции с врачами, что приводило к задержкам в оказании помощи.
Подготовьте и раздайте. Многие ошибки при приготовлении и дозировании происходят из-за чрезмерной рабочей нагрузки аптеки, которая усугубляется тем, что персонал аптеки требует инфузии норадреналина в максимальной концентрации (32 мг/250 мл) (доступен в аптеках с лекарственными препаратами 503B, но доступен не во всех местах). приводят к многозадачности и усталости. Другими распространенными причинами ошибок при отпуске являются этикетки с норадреналином, спрятанные в светонепроницаемых пакетах, и непонимание персоналом аптеки срочности отпуска.
Совместное введение норадреналина и никардипина в темно-янтарном мешке пошло не так. Для темных инфузий система дозирования напечатала две этикетки: одну на самом пакете для инфузий, а другую на внешней стороне янтарного пакета. Инфузии норэпинефрина были случайно помещены в пакеты янтарного цвета с надписью «никардипин» перед раздачей продукта для использования разными пациентами, и наоборот. Ошибок не было замечено до выдачи или дозирования. Пациенту, получавшему никардипин, давали норэпинефрин, но он не причинил долгосрочного вреда.
административный. Распространенные ошибки включают неправильную дозу или ошибку концентрации, неправильную ошибку скорости и неправильную ошибку препарата. Большая часть этих ошибок связана с неправильным программированием умного инфузионного насоса, отчасти из-за наличия в библиотеке препаратов выбора дозы как по весу, так и без него; ошибки хранения; подключение и повторное подключение прерванных или приостановленных инфузий, чтобы пациент начал неправильную инфузию или не обозначил линии и не соблюдал их при начале или возобновлении инфузии. Что-то пошло не так в отделениях неотложной помощи и операционных, а совместимость умной помпы с электронными медицинскими картами (ЭМК) не была доступна. Сообщалось также об экстравазации, приводящей к повреждению тканей.
Медсестра вводила норэпинефрин согласно указаниям со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Вместо программирования помпы на подачу 0,1 мкг/кг/мин медсестра запрограммировала помпу на подачу 0,1 мкг/мин. В результате пациент получил в 80 раз меньше норадреналина, чем было назначено. Когда инфузия была постепенно титрована и достигла скорости 1,5 мкг/мин, медсестра решила, что она достигла предписанного максимального предела в 1,5 мкг/кг/мин. Поскольку среднее артериальное давление пациента все еще было ненормальным, был добавлен второй вазопрессор.
Инвентаризация и хранение. Большинство ошибок возникает при заполнении автоматических дозировочных шкафов (АДК) или замене флаконов с норадреналином в закодированных тележках. Основная причина ошибок при инвентаризации – одинаковая маркировка и упаковка. Однако были выявлены и другие распространенные причины, такие как низкие стандартные уровни инфузий норадреналина в ADC, которые были недостаточны для удовлетворения потребностей отделения ухода за пациентами, что приводило к задержкам в лечении, если аптекам приходилось восполнять инфузии из-за нехватки. Невозможность сканирования штрих-кода каждого продукта с норэпинефрином при хранении ADC является еще одним распространенным источником ошибок.
Фармацевт по ошибке заполнил ADC приготовленным в аптеке раствором норадреналина 32 мг/250 мл в ящике производителя для премикса 4 мг/250 мл. Медсестра столкнулась с ошибкой при попытке получить инфузию норэпинефрина в дозе 4 мг/250 мл из ADC. Штрих-код каждой отдельной инфузии не сканировался перед помещением в АЦП. Когда медсестра поняла, что в АЦП находится только пакетик 32 мг/250 мл (должен находиться в охлаждаемой части АЦП), она попросила указать правильную концентрацию. Инфузионные растворы норэпинефрина 4 мг/250 мл недоступны в аптеках из-за отсутствия у производителя готовых упаковок по 4 мг/250 мл, что приводит к задержкам в смешивании инфузионной помощи.
монитор. Неправильный мониторинг пациентов, титрование инфузий норадреналина за пределами заданных параметров и непредвидение того, когда понадобится следующий инфузионный пакет, являются наиболее распространенными причинами ошибок мониторинга.
Умирающей пациентке с приказом «не реанимировать» вводят норадреналин, чтобы ее хватило на время, чтобы ее семья могла попрощаться. Инфузия норадреналина закончилась, а запасного пакетика в АДК не оказалось. Медсестра тут же позвонила в аптеку и потребовала новую сумку. В аптеке не успели приготовить лекарство, как пациентка скончалась и попрощалась со своей семьей.
Опасность. Обо всех опасностях, которые не привели к ошибке, сообщается в ISMP, и они включают аналогичную маркировку или названия лекарств. В большинстве отчетов указывается, что упаковка и маркировка инфузий норадреналина различных концентраций, отпускаемых аутсорсерами 503B, кажутся почти идентичными.
Рекомендации по безопасной практике. При разработке или пересмотре стратегии вашего учреждения по уменьшению количества ошибок при безопасном использовании инфузий норэпинефрина (и других вазопрессоров) учитывайте следующие рекомендации:
предельная концентрация. Стандартизирован для ограниченного числа концентраций для лечения детей и/или взрослых пациентов. Укажите предел веса наиболее концентрированной инфузии, которая должна быть зарезервирована для пациентов с ограничением жидкости или требующими более высоких доз норадреналина (чтобы свести к минимуму замену мешков).
Выберите один метод дозирования. Стандартизируйте назначения инфузий норэпинефрина с учетом массы тела (мкг/кг/мин) или без нее (мкг/мин), чтобы снизить риск ошибки. Инициатива по стандартам безопасности Американского общества фармацевтов системы здравоохранения (ASHP)4 рекомендует использовать единицы дозировки норадреналина в микрограммах/кг/минуту. Некоторые больницы могут стандартизировать дозировку до микрограммов в минуту в зависимости от предпочтений врача – оба варианта приемлемы, но два варианта дозирования не допускаются.
Требуется назначение по стандартному шаблону заказа. Требуется рецепт на инфузию норэпинефрина с использованием стандартного шаблона заказа с обязательными полями для желаемой концентрации, измеримой цели титрования (например, САД, систолическое артериальное давление), параметров титрования (например, стартовая доза, диапазон доз, единица увеличения и частота дозирования). или вниз), путь введения и максимальную дозу, которую нельзя превышать и/или следует вызвать лечащего врача. Время обработки по умолчанию должно быть «стат», чтобы эти заказы имели приоритет в очереди аптеки.
Ограничьте устные приказы. Ограничьте устные заказы случаями реальной чрезвычайной ситуации или случаями, когда врач физически не может ввести или написать заказ в электронном виде. Врачи должны принимать собственные меры, если нет смягчающих обстоятельств.
Покупайте готовые решения, когда они есть. Используйте концентрации предварительно смешанных растворов норадреналина от производителей и/или растворы, приготовленные сторонними поставщиками (например, 503B), чтобы сократить время приготовления в аптеке, сократить задержки лечения и избежать ошибок в рецептуре аптеки.
дифференциальная концентрация. Различайте разные концентрации, визуально различая их перед дозированием.
Обеспечьте адекватные уровни скорости АЦП. Запаситесь ADC и обеспечьте адекватные инфузии норадреналина для удовлетворения потребностей пациента. Контролируйте использование и при необходимости корректируйте стандартные уровни.
Создавайте процессы пакетной обработки и/или компаундирования по требованию. Поскольку для смешивания неиспользованной максимальной концентрации может потребоваться время, аптеки могут использовать различные стратегии для определения приоритетов своевременной подготовки и доставки, включая дозирование и / или сжатие, когда контейнеры пусты в течение нескольких часов, по запросу пункта оказания медицинской помощи или необходимо отправить уведомление по электронной почте. готовый.
Каждая упаковка/флакон сканируется. Чтобы избежать ошибок во время приготовления, распределения или хранения, сканируйте штрих-код на каждом пакете или флаконе для инфузии норэпинефрина для проверки перед приготовлением, распределением или хранением в ADC. Штрих-коды можно использовать только на этикетках, прикрепленных непосредственно к упаковке.
Проверьте этикетку на сумке. Если во время плановой проверки дозировки используется светонепроницаемый пакет, инфузию норадреналина следует временно извлечь из пакета для тестирования. Альтернативно, перед тестированием наденьте на инфузию легкий защитный пакет и поместите его в пакет сразу после тестирования.
Создайте руководящие принципы. Разработайте рекомендации (или протокол) для инфузионного титрования норадреналина (или другого титруемого препарата), включая стандартные концентрации, безопасные диапазоны доз, типичные приращения дозы титрования, частоту титрования (минуты), максимальную дозу/скорость, исходный уровень и необходимый мониторинг. Если возможно, свяжите рекомендации с порядком титрования в Регламенте лекарственных средств (MAR).
Используйте умный насос. Все инфузии норэпинефрина вводятся и титруются с помощью интеллектуального инфузионного насоса с включенной системой уменьшения ошибок дозы (DERS), так что DERS может предупреждать медицинских работников о потенциальных ошибках при назначении, расчетах или программировании.
Включите совместимость. По возможности используйте двунаправленный интеллектуальный инфузионный насос, совместимый с электронными медицинскими картами. Совместимость позволяет предварительно заполнять насосы проверенными настройками инфузии, назначенными врачом (по крайней мере, в начале титрования), а также повышает осведомленность аптек о том, сколько осталось титрованных инфузий.
Отметьте линии и обведите трубы. Пометьте каждую инфузионную линию над помпой и рядом с точкой доступа к пациенту. Кроме того, перед началом или заменой пакета с норэпинефрином или скоростью инфузии вручную проложите трубки от контейнера с раствором к помпе и пациенту, чтобы убедиться в правильности помпы/канала и пути введения.
Примите осмотр. Когда новая инфузия приостанавливается, требуется технический осмотр (например, штрих-код) для проверки препарата/раствора, концентрации препарата и пациента.
Прекратите инфузию. Если состояние пациента стабильно в течение 2 часов после прекращения инфузии норадреналина, рассмотрите возможность получения распоряжения о прекращении лечения от лечащего врача. После прекращения инфузии немедленно отсоедините инфузию от пациента, извлеките ее из помпы и выбросьте, чтобы избежать случайного введения. Инфузию также необходимо отключить от пациента, если инфузия прерывается более чем на 2 часа.
Настройте протокол экстравазации. Настройте протокол экстравазации для вспенивания норадреналина. Медсестры должны быть проинформированы об этом режиме, включая лечение мезилатом фентоламина и отказ от холодных компрессов на пораженный участок, которые могут усугубить повреждение тканей.
Оцените практику титрования. Контролируйте соблюдение персоналом рекомендаций по инфузии норадреналина, протоколов и конкретных предписаний врача, а также результатов лечения пациентов. Примеры мер включают соблюдение параметров титрования, необходимых для заказа; задержка в лечении; использование интеллектуальных насосов с включенным DERS (и совместимостью); начать инфузию с заданной скоростью; титрование в соответствии с заданной частотой и параметрами дозирования; интеллектуальная помпа предупреждает вас о частоте и типе дозы, документирует параметры титрования (должны соответствовать изменениям дозы) и вред пациенту во время лечения.