Новости

Вопрос: норэпинефрин-это препарат с высокой доступностью, который вводится внутривенно (IV) как непрерывная инфузия. Это вазопрессор, который обычно титрован для поддержания адекватного артериального давления и перфузии органов нацеливания у критически больных взрослых и детей с тяжелой гипотонией или шоком, которые сохраняются, несмотря на адекватную регидратацию жидкости. Даже незначительные ошибки в титровании или дозе, а также задержки в лечении могут привести к опасным побочным эффектам. Многоцентровая система здравоохранения недавно отправила ISMP результаты анализа общей причины (CCA) для 106 ошибок Norepinephrine, которые произошли в 2020 и 2021 годах. Изучение нескольких событий с CCA позволяет организациям собирать общие корневые причины и уязвимости системы. Данные из программы отчетности организации и интеллектуальных инфузионных насосов использовались для выявления потенциальных ошибок.
ISMP получил 16 отчетов, связанных с норадреналином в 2020 году и 2021 года в рамках Программы отчетности по ошибкам по ошибкам ISMP (ISMP MERP). Около трети из этих отчетов касались опасностей, связанных с аналогичными именами, этикетками или упаковкой, но фактически не сообщалось об ошибках. Мы опубликовали отчеты о семи ошибках пациента с норэпинефрином: четыре ошибки дозирования (16 апреля 2020 года; 26 августа 2021 года; 24 февраля 2022 года); одна ошибка неправильной концентрации; одна ошибка неправильного титрования препарата; Случайное прерывание инфузии норэпинефрина. Все 16 отчетов ISMP были добавлены в многоцентровую систему здоровья CCA (n = 106), а объединенные результаты (n = 122) для каждого этапа в процессе употребления лекарств приведены ниже. Сообщаемая ошибка включена, чтобы дать пример некоторых общих причин.
Назначать. Мы определили несколько причинных факторов, связанных с ошибками назначения, включая ненужное использование устных команд, назначение норпинефрина без использования наборов команд, а также неясные или неопределенные цели и/или параметры титрования (особенно, если наборы команд не используются). Иногда предписанные параметры титрования слишком строгие или нецелесообразные (например, предписанные приращения слишком велики), что затрудняет подчинение медсестрам при мониторинге артериального давления пациента. В других случаях врачи могут назначать дозы на основе веса или на основе веса, но это иногда сбивается с толку. Эта необоснованная назначение увеличивает вероятность того, что врачи, находящиеся вниз по течению, совершать ошибки, включая ошибки программирования насосов, поскольку в библиотеке насосов доступны два варианта дозирования. Кроме того, было сообщено задержки, требующие разъяснения приказа, когда назначающие заказы включали в себя инструкции по дозированию на основе веса и не веса.
Врач просит медсестру написать рецепт на норэпинефрин для пациента с нестабильным артериальным давлением. Медсестра вступила в заказ точно так же, как доктор устно упорядочен: 0,05 мкг/кг/мин. Но инструкции дозировки дозировки смешивают дозу, не имеющую веса, с максимальной дозой на основе веса: титру со скоростью 5 мкг/мин каждые 5 минут до максимальной дозы 1,5 мкг/кг/мин. Умный инфузионный насос организации не смог поднять дозу MCG/MIN до максимальной дозы на основе веса, MCG/кг/мин. Фармацевты должны были проверить инструкции с врачами, что привело к задержкам в предоставлении медицинской помощи.
Подготовить и распространять. Многие ошибки приготовления и дозирования связаны с чрезмерной рабочей нагрузкой в ​​аптеке, усугубленной аптечным персоналом, требующим максимальной концентрации инфузий норэпинефрина (32 мг/250 мл) (доступно в фармацах 503B, но не доступно во всех местах). привести к многозадачности и усталости. Другие общие причины дозирования ошибок включают норадреналиновые этикетки, спрятанные в легких мешках, и отсутствие понимания аптеки персонала срочности дозирования.
Совместное нанесение норэпинефрина и никирдипина в сумке темного янтаря пошла не так. Для темных инфузий система дозирования напечатала две этикетки, один на самой инфузионной сумке, а другой - на внешней стороне мешка янтаря. Инфузии норэпинефрина были непреднамеренно размещены в пакетах янтаря, помеченных «Никардипин» перед распределением продукта для использования разными пациентами и наоборот. Ошибки не были замечены до распределения или дозирования. Пациенту, получавшему никдипином, получали норэпинефрин, но не причинял долгосрочного вреда.
административный. Общие ошибки включают неправильную дозу или ошибку концентрации, ошибку неправильной скорости и ошибку неправильной ошибки лекарственного средства. Большинство из этих ошибок связаны с неправильным программированием интеллектуального инфузионного насоса, отчасти из -за наличия дозы в библиотеке лекарств, как по весу, так и без него; ошибки хранения; Соединение и повторное соединение прерванных или суспендированных инфузий с пациентом начали неправильную инфузию или не отмечало линии и не следовали за ними при запуске или возобновлении инфузии. Что -то пошло не так в отделениях неотложной помощи и в операционных залах, и совместимость с интеллектуальными насосами с электронными медицинскими записями (EHR) была недоступна. Также сообщается о экстравазации, ведущей к повреждению тканей.
Медсестра вводила норэпинефрин в соответствии с скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Вместо программирования насоса для доставки 0,1 мкг/кг/мин медсестра запрограммировала насос, чтобы доставить 0,1 мкг/мин. В результате пациент получал в 80 раз меньше норэпинефрина, чем назначалось. Когда инфузия постепенно титровала и достигала скорости 1,5 мкг/мин, медсестра судила, что она достигла назначенного максимального предела 1,5 мкг/кг/мин. Поскольку среднее артериальное давление пациента все еще было ненормальным, был добавлен второй вазопрессор.
Инвентарь и хранение. Большинство ошибок возникают при заполнении автоматических добывающих шкафов (ADC) или изменении флаконов Norepinephrine в кодированных тележках. Основная причина этих ошибок инвентаризации - та же самая маркировка и упаковка. Тем не менее, были также выявлены другие общие причины, такие как низкие стандартные уровни инфузий норэпинефрина в АЦП, которые были недостаточны для удовлетворения потребностей отделения ухода за пациентом, что приводит к задержкам лечения, если аптеки должны были составлять инфузии из -за нехватки. Неспособность сканировать штрих -код каждого продукта Norepinephrine, при хранении АЦП является еще одним распространенным источником ошибки.
Фармацевт по ошибке зафиксировал АЦП с помощью фармацевтического приготовления 32 мг/250 мл раствора norepinephrine в ящике премикса 4 мг/250 мл. Медсестра столкнулась с ошибкой, пытаясь получить инфузию norepinephrine в 4 мг/250 мл. Штрих -код на каждой отдельной инфузии не был сканироваться до того, как его помещали в АЦП. Когда медсестра поняла, что в АЦП было всего 32 мг/250 мл мешка (должна быть в охлажденной части АЦП), она попросила правильную концентрацию. Инфузионные растворы Norepinephrine 4 мг/250 мл недоступны в аптеках из -за отсутствия предварительно смешанных 4 мг/250 мл, что приводит к задержкам в смешивании инфузионной помощи.
монитор Неправильный мониторинг пациентов, титрование инфузий норэпинефрина вне параметров заказа и не предвидеть, когда необходима следующая инфузионная сумка, являются наиболее распространенными причинами ошибок мониторинга.
Умирающему пациенту с приказами «не реанимировать» вводится норэпинефрин, чтобы продлиться достаточно долго, чтобы ее семья попрощалась. Инфузия норэпинефрина закончилась, и в АЦП не было запасной сумки. Медсестра сразу же позвонила в аптеку и потребовала новую сумку. В аптеке не было времени, чтобы подготовить лекарство, прежде чем пациентка скончалась, и попрощалась со своей семьей.
Опасность. Все опасности, которые не привели к ошибке, сообщаются в ISMP и включают аналогичные названия маркировки или лекарств. Большинство сообщений указывают на то, что упаковка и маркировка различных концентраций инфузий норэпинефрина, распределенных аутсорщиками 503B, по -видимому, почти идентичны.
Рекомендации для безопасной практики. Рассмотрим следующие рекомендации при разработке или пересмотре стратегии вашего объекта по сокращению ошибок в безопасном использовании инфузий норэпинефрина (и других вазопрессоров):
предельная концентрация. Стандартизировано для ограниченного числа концентраций для лечения педиатрических и/или взрослых пациентов. Укажите ограничение веса для наиболее концентрированной инфузии, которая будет зарезервирована для пациентов с ограничением жидкости или требующих более высоких доз норэпинефрина (чтобы минимизировать изменения сумки).
Выберите метод одного дозирования. Стандартизировать рецепты инфузии норэпинефрина как основанные на массе тела (MCG/кг/мин) или без него (MCG/MIN), чтобы снизить риск ошибки. Инициатива по стандартам безопасности Американского общества здравоохранения (ASHP) Рекомендует использование дозировки норэпинефрина в микрограммах/кг/минуте. Некоторые больницы могут стандартизировать дозировку до микрограммов в минуту в зависимости от предпочтения врача - оба являются приемлемыми, но два варианта дозирования не допускаются.
Требуется назначение в соответствии со стандартным шаблоном порядка. Требуется рецепт инфузии инфузии норэпинефрина с использованием стандартного шаблона упорядочения с необходимыми полями для желаемой концентрации, измеримой цели титрования (например, SBP, систолического артериального давления), параметров титрования (например, начала дозы, диапазона дозы, единицы увеличения и частоты дозирования), вверх или вверх), внедрение внедрения и максимума, которые не должны быть названы или / / или понижены. Время выполнения по умолчанию должно быть «статистикой», чтобы эти приказы имели приоритет в очереди аптеки.
Ограничьте устные заказы. Ограничьте устные заказы реальными чрезвычайными ситуациями или когда врач физически не может ввести или записать заказ в электронном виде. Врачи должны принимать свои собственные договоренности, если не существуют смягчающих обстоятельств.
Купите готовые решения, когда они будут доступны. Используйте концентрации предварительно смешанных растворов норэпинефрина от производителей и/или растворов, приготовленных сторонними поставщиками (такими как 503B), для сокращения времени приготовления аптеки, сокращения задержек лечения и избежать ошибок в аптеке.
дифференциальная концентрация. Различайте различные концентрации, делая их визуально различными перед дозировкой.
Обеспечить адекватные уровни скорости АЦП. Запасьте АЦП и обеспечить адекватные инфузии норэпинефрина для удовлетворения потребностей пациентов. Следите за использованием и поправкой на стандартные уровни по мере необходимости.
Создайте процессы для обработки партии и/или составления по требованию. Поскольку может потребоваться время для смешивания невыряемой максимальной концентрации, аптеки могут использовать различные стратегии для определения приоритетов своевременной подготовки и доставки, включая дозирование и/или сжатие, когда контейнеры пусты в течение нескольких часов, подготовленные по точке ухода или уведомления по электронной почте.
Каждый пакет/флакон отсканируется. Чтобы избежать ошибок во время подготовки, распределения или хранения, сканируйте штрих -код на каждом инфузионном мешке или флаконе с норэпинефрином для проверки перед подготовкой, распределением или хранением в АЦП. Штрих -коды могут использоваться только на этикетках, которые прикреплены непосредственно к пакету.
Проверьте этикетку на сумке. Если во время обычной проверки дозирования используется легкий мешок, инфузия норэпинефрина должна быть временно удалена из сумки для тестирования. В качестве альтернативы, поместите легкий мешок для защиты на инфузию перед тестированием и поместите его в сумку сразу после тестирования.
Создать рекомендации. Установите руководящие принципы (или протокол) для титрования инфузии норепинефрина (или другого титрованного препарата), включая стандартные концентрации, безопасные диапазоны дозы, титровая приращения дозы титрования, частота титрования (минуты), максимальную дозу/скорость, базовый уровень и требуемый мониторинг. Если возможно, ссылка рекомендации с заказом титрования в регулирующей записи лекарственных средств (MAR).
Используйте умный насос. Все инфузии норэпинефрина вводится и титруют с использованием интеллектуального инфузионного насоса с включенной системой снижения ошибок дозы (DERS), чтобы DER могли предупреждать медицинских работников о потенциальной назначении, расчетах или ошибках программирования.
Включить совместимость. Там, где это возможно, включите двунаправленный интеллектуальный инфузионный насос, который совместим с электронными медицинскими картами. Взаимодействие позволяет насосам быть предварительно заполнено проверенными настройками инфузии, предписанными врачом (по крайней мере, в начале титрования), а также повышает осведомленность о аптеке о том, сколько осталось в титрованных вливаниях.
Отметьте линии и проследить трубы. Забейте каждую линию инфузии над насосом и рядом с точкой доступа пациента. Кроме того, перед запуском или изменением сумки или скорости инфузии норэпинефрина или вручную направляйте трубку из контейнера раствора на насос и пациента, чтобы убедиться, что насос/канал и маршрут введения правильны.
Принять проверку. Когда новая инфузия приостановлена, для проверки препарата/раствора, концентрации лекарственного средства и пациента требуется техническая проверка (например, штрих -код).
Остановите настой. Если пациент стабилен в течение 2 часов после прекращения инфузии норэпинефрина, рассмотрите возможность получения порядка прекращения от лечащего врача. После того, как инфузия остановлен, немедленно отсоедините инфузию от пациента, удалите его с насоса и выбросьте, чтобы избежать случайного введения. Инфузия также должна быть отключена от пациента, если инфузия прерывается в течение более 2 часов.
Установите протокол экстравазации. Установите протокол экстравазации для пены норэпинефрин. Медсестры должны быть проинформированы об этом режиме, включая лечение фентоламином мезилатом и избегание холодных компрессов на пораженной области, что может усугубить повреждение ткани.
Оценить практику титрования. Следите за соответствием персонала рекомендациям для инфузии норэпинефрина, протоколов и специфических рецептов врача, а также результатов пациента. Примеры мер включают соблюдение параметров титрования, необходимых для порядка; задержка в лечении; Использование интеллектуальных насосов с включенными (и совместимостью); Начать инфузию с заранее определенной скоростью; титрование в соответствии с установленной частотой и параметрами дозирования; Умный насос предупреждает вас о частоте и типе дозы, документации параметров титрования (должна соответствовать изменениям дозы) и вреда пациенту во время лечения.