Новости

Вопрос: Норадреналин — это высокодоступный препарат, который вводится внутривенно (ВВ) в виде непрерывной инфузии. Это вазопрессор, дозировка которого обычно подбирается индивидуально для поддержания адекватного артериального давления и перфузии органов-мишеней у тяжелобольных взрослых и детей с тяжелой гипотонией или шоком, сохраняющимися, несмотря на адекватную регидратацию. Даже незначительные ошибки в титровании или дозировке, а также задержки в лечении могут привести к опасным побочным эффектам. Многоцентровая система здравоохранения недавно направила ISMP результаты анализа общих причин (АОС) для 106 ошибок, связанных с применением норадреналина, произошедших в 2020 и 2021 годах. Изучение множественных событий с помощью АОС позволяет организациям выявлять общие первопричины и уязвимости системы. Данные из программы отчетности организации и интеллектуальных инфузионных насосов были использованы для выявления потенциальных ошибок.
В 2020 и 2021 годах ISMP получила 16 сообщений, связанных с норадреналином, через Национальную программу ISMP по отчетности об ошибках при применении лекарственных средств (ISMP MERP). Примерно треть этих сообщений касалась опасностей, связанных со схожими названиями, этикетками или упаковкой, но фактически никаких ошибок зарегистрировано не было. Мы опубликовали отчеты о семи ошибках при применении норадреналина у пациентов: четыре ошибки дозирования (16 апреля 2020 г.; 26 августа 2021 г.; 24 февраля 2022 г.); одна ошибка неправильной концентрации; одна ошибка неправильной титрации препарата; случайное прерывание инфузии норадреналина. Все 16 отчетов ISMP были добавлены в многоцентровую систему здравоохранения CCA (n=106), и объединенные результаты (N=122) для каждого этапа процесса применения лекарственного средства показаны ниже. Сообщенная ошибка приведена для того, чтобы показать пример некоторых распространенных причин.
Назначение. Мы выявили несколько факторов, связанных с ошибками при назначении лекарств, включая необоснованное использование устных команд, назначение норадреналина без использования наборов команд, а также неясные или неопределенные целевые значения и/или параметры титрования (особенно если наборы команд не используются). Иногда назначаемые параметры титрования слишком строгие или непрактичные (например, назначаемые шаги слишком велики), что затрудняет соблюдение их медицинским персоналом при мониторинге артериального давления пациента. В других случаях врачи могут назначать дозы, основанные на весе пациента, или дозы, не основанные на весе, но это иногда вызывает путаницу. Такое назначение лекарств «из коробки» увеличивает вероятность ошибок со стороны врачей в дальнейшем, включая ошибки программирования помпы, поскольку в библиотеке помпы доступны два варианта дозирования. Кроме того, сообщалось о задержках, требующих уточнения назначений, когда в назначениях указывались инструкции по дозированию, основанные на весе пациента, и дозы, не основанные на весе.
Врач просит медсестру выписать рецепт на норадреналин для пациента с нестабильным артериальным давлением. Медсестра ввела назначение точно так, как врач устно указал: 0,05 мкг/кг/мин внутривенно, титруя до достижения целевого среднего артериального давления (САД) выше 65 мм рт. ст. Однако в инструкциях врача по дозировке смешаны не зависящие от веса значения, а максимальная доза, зависящая от веса: титровать со скоростью 5 мкг/мин каждые 5 минут до максимальной дозы 1,5 мкг/кг/мин. Интеллектуальный инфузионный насос организации не смог титровать дозу в мкг/мин до максимальной дозы, зависящей от веса. Фармацевтам пришлось сверять инструкции с врачами, что привело к задержкам в оказании медицинской помощи.
Подготовка и распределение. Многие ошибки при подготовке и дозировании связаны с чрезмерной рабочей нагрузкой в ​​аптеке, усугубляемой необходимостью использования сотрудниками аптеки инфузий норадреналина максимальной концентрации (32 мг/250 мл) (доступны в аптеках, работающих с лекарственными формами 503B, но не во всех местах). Это приводит к многозадачности и усталости. Другие распространенные причины ошибок при отпуске лекарств включают в себя скрытые этикетки с норадреналином в светонепроницаемых пакетах и ​​непонимание сотрудниками аптеки срочности отпуска препарата.
Неудачная попытка одновременного введения норадреналина и никардипина в темный янтарный пакет произошла из-за ошибки. При использовании темных пакетов система дозирования напечатала две этикетки: одну на самом пакете, а другую на внешней стороне янтарного пакета. В результате инфузии норадреналина были по ошибке помещены в янтарные пакеты с пометкой «никардипин» перед распределением препарата для разных пациентов, и наоборот. Ошибки не были обнаружены до выдачи или дозирования. Пациенту, получавшему никардипин, был введен норадреналин, но это не причинило долгосрочного вреда.
Административные ошибки. К распространенным ошибкам относятся неправильная доза или концентрация, неправильная скорость введения и неправильный препарат. Большинство этих ошибок связаны с неправильным программированием интеллектуального инфузионного насоса, отчасти из-за наличия выбора дозы в библиотеке препаратов, как по весу, так и без него; ошибками хранения; подключением и повторным подключением прерванных или приостановленных инфузий к пациенту; началом неправильной инфузии или отсутствием маркировки линий и несоблюдением их при начале или возобновлении инфузии. Что-то пошло не так в отделениях неотложной помощи и операционных, и совместимость интеллектуального насоса с электронными медицинскими картами (ЭМК) отсутствовала. Также сообщалось о случаях экстравазации, приводящих к повреждению тканей.
Медсестра ввела норадреналин в соответствии с инструкцией со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Вместо того чтобы запрограммировать помпу на подачу 0,1 мкг/кг/мин, медсестра запрограммировала ее на подачу 0,1 мкг/мин. В результате пациент получил в 80 раз меньше норадреналина, чем было предписано. Когда скорость инфузии постепенно титровалась и достигла 1,5 мкг/мин, медсестра посчитала, что достигла предписанного максимального предела в 1,5 мкг/кг/мин. Поскольку среднее артериальное давление пациента все еще оставалось аномальным, был добавлен второй вазопрессор.
Учет и хранение. Большинство ошибок возникает при заполнении автоматических диспенсеров (АД) или замене флаконов с норадреналином в кодированных тележках. Основная причина этих ошибок при учете — одинаковая маркировка и упаковка. Однако были выявлены и другие распространенные причины, такие как низкий стандартный уровень инфузий норадреналина в АД, недостаточный для удовлетворения потребностей отделения, что приводит к задержкам лечения, если аптекам приходится восполнять запасы инфузий из-за их нехватки. Еще одним распространенным источником ошибок является неспособность сканировать штрихкод каждого препарата норадреналина при хранении в АД.
Фармацевт по ошибке наполнил автоматизированный дозатор (АДК) приготовленным в аптеке раствором норадреналина 32 мг/250 мл, который находился в ящике для предварительно смешанных растворов производителя 4 мг/250 мл. Медсестра столкнулась с ошибкой при попытке получить инфузию норадреналина 4 мг/250 мл из АДК. Штрихкод на каждой отдельной инфузии не был отсканирован перед помещением в АДК. Когда медсестра поняла, что в АДК находится только пакет 32 мг/250 мл (он должен находиться в охлаждаемой части АДК), она попросила предоставить раствор правильной концентрации. Растворы норадреналина 4 мг/250 мл недоступны в аптеках из-за отсутствия у производителя предварительно смешанных упаковок 4 мг/250 мл, что приводит к задержкам в приготовлении инфузий.
Неправильный мониторинг состояния пациентов, титрование инфузий норадреналина вне заданных параметров и неспособность предугадать, когда потребуется следующая инфузия, являются наиболее распространенными причинами ошибок мониторинга.
Умирающей пациентке, получившей распоряжение «не реанимировать», ввели норадреналин, чтобы его действие длилось достаточно долго, пока её семья не попрощается с ней. Инфузия норадреналина закончилась, и в амбулаторном диспансере не оказалось запасного пакета. Медсестра немедленно позвонила в аптеку и потребовала новый пакет. Аптека не успела подготовить лекарство до того, как пациентка скончалась и попрощалась со своей семьей.
Опасность. Все опасности, не приведшие к ошибке, сообщаются в ISMP и включают в себя сходство в маркировке или названиях лекарственных препаратов. Большинство отчетов указывают на то, что упаковка и маркировка различных концентраций инфузионных растворов норадреналина, отпускаемых сторонними поставщиками в соответствии с разделом 503B, по-видимому, практически идентичны.
Рекомендации по безопасной практике. При разработке или пересмотре стратегии вашего учреждения по снижению количества ошибок при безопасном применении инфузий норадреналина (и других вазопрессоров) следует учитывать следующие рекомендации:
Предельная концентрация. Стандартизировано для ограниченного числа концентраций для лечения детей и/или взрослых пациентов. Укажите предельное значение веса для наиболее концентрированной инфузии, предназначенной для пациентов с ограничением потребления жидкости или нуждающихся в более высоких дозах норадреналина (для минимизации замен пакетов).
Выберите единый метод дозирования. Стандартизируйте назначение инфузий норадреналина, основываясь на массе тела (мкг/кг/мин) или без нее (мкг/мин), чтобы снизить риск ошибок. Инициатива по стандартам безопасности Американского общества фармацевтов систем здравоохранения (ASHP)4 рекомендует использовать единицы измерения дозы норадреналина в микрограммах/кг/минуту. В некоторых больницах стандартизация дозировки может производиться в микрограммах в минуту в зависимости от предпочтений врача — оба варианта допустимы, но два варианта дозирования не допускаются.
Требуется назначение препарата в соответствии со стандартным шаблоном заказа. Необходимо выписать рецепт на инфузию норадреналина, используя стандартный шаблон заказа с обязательными полями для указания желаемой концентрации, измеримого целевого значения титрования (например, систолическое артериальное давление), параметров титрования (например, начальная доза, диапазон доз, единица увеличения и частота дозирования), способа введения и максимальной дозы, которую нельзя превышать, и/или необходимо связаться с лечащим врачом. Для приоритетного выполнения таких заказов в очереди аптеки стандартное время обработки должно быть «срочно».
Ограничьте устные распоряжения. Устные распоряжения следует ограничивать реальными экстренными случаями или ситуациями, когда врач физически не может ввести или написать распоряжение в электронном виде. Врачи должны самостоятельно организовывать свои действия, за исключением исключительных обстоятельств.
Приобретайте готовые растворы, когда они доступны. Используйте концентрированные растворы норадреналина от производителей и/или растворы, приготовленные сторонними поставщиками (например, 503B), чтобы сократить время приготовления в аптеке, уменьшить задержки в лечении и избежать ошибок при составлении рецептур.
дифференциальная концентрация. Различайте разные концентрации, визуально выделяя их перед применением.
Обеспечьте достаточный уровень скорости введения ADC. Запаситесь ADC и обеспечьте достаточное количество инфузий норадреналина для удовлетворения потребностей пациентов. Контролируйте использование и корректируйте стандартные уровни по мере необходимости.
Разработайте процессы для пакетной обработки и/или приготовления лекарственных препаратов по требованию. Поскольку смешивание неиспользованной максимальной концентрации может занять время, аптеки могут использовать различные стратегии для обеспечения своевременной подготовки и доставки, включая дозирование и/или прессование, когда контейнеры опустеют в течение нескольких часов, по запросу на месте оказания медицинской помощи или по электронной почте.
Каждая упаковка/флакон сканируется. Во избежание ошибок при подготовке, распределении или хранении, перед подготовкой, распределением или хранением в автоматизированной системе дозирования (АДК) необходимо отсканировать штрихкод на каждом пакете или флаконе с норадреналином для проверки. Штрихкоды можно использовать только на этикетках, прикрепленных непосредственно к упаковке.
Проверьте этикетку на пакете. Если во время обычной проверки дозировки используется светонепроницаемый пакет, инфузию норадреналина следует временно извлечь из пакета для проведения анализа. В качестве альтернативы, перед анализом накройте инфузию светозащитным пакетом и сразу после анализа поместите ее обратно в пакет.
Разработайте рекомендации. Установите рекомендации (или протокол) по титрованию инфузии норадреналина (или другого титруемого препарата), включая стандартные концентрации, безопасные диапазоны доз, типичные шаги титрования, частоту титрования (в минутах), максимальную дозу/скорость, исходный уровень и необходимый мониторинг. По возможности, свяжите рекомендации с назначением титрования в регистрационной карточке лекарственного средства (MAR).
Используйте интеллектуальный насос. Все инфузии норадреналина проводятся и титруются с помощью интеллектуального инфузионного насоса с включенной системой снижения ошибок дозирования (DERS), которая может оповещать медицинских работников о потенциальных ошибках назначения, расчета или программирования.
Обеспечьте совместимость. По возможности, используйте двунаправленный интеллектуальный инфузионный насос, совместимый с электронными медицинскими картами. Взаимодействие позволяет предварительно заправлять насосы проверенными настройками инфузии, назначенными врачом (по крайней мере, в начале титрования), а также повышает осведомленность аптеки о количестве оставшегося раствора в титрованной инфузии.
Разметьте линии и обведите трубки. Промаркируйте каждую инфузионную линию над насосом и рядом с точкой доступа пациента. Кроме того, перед началом или изменением подачи норадреналина в пакете или скорости инфузии, вручную проложите трубку от емкости с раствором к насосу и пациенту, чтобы убедиться в правильности насоса/канала и способа введения.
Приемка на проверку. При приостановке введения нового раствора требуется технический осмотр (например, проверка штрихкода) для подтверждения состава препарата/раствора, его концентрации и состояния пациента.
Прекратите инфузию. Если состояние пациента стабилизируется в течение 2 часов после прекращения инфузии норадреналина, следует рассмотреть возможность получения распоряжения о прекращении инфузии от лечащего врача. После прекращения инфузии немедленно отсоедините инфузионный насос от пациента, извлеките его из насоса и утилизируйте, чтобы избежать случайного введения препарата. Инфузионный насос также необходимо отсоединить от пациента, если инфузия прерывается более чем на 2 часа.
Разработайте протокол экстравазации. Разработайте протокол экстравазации для пенящегося норадреналина. Медсестры должны быть проинформированы об этом режиме, включая лечение мезилатом фентоламина и избегание холодных компрессов на пораженный участок, которые могут усугубить повреждение тканей.
Оцените практику титрования. Контролируйте соблюдение персоналом рекомендаций по инфузии норадреналина, протоколов и конкретных назначений врача, а также результаты лечения пациентов. Примеры мер включают: соблюдение параметров титрования, необходимых для назначения; задержку в лечении; использование интеллектуальных насосов с включенной функцией DERS (и совместимостью); начало инфузии с заранее определенной скоростью; титрование в соответствии с предписанной частотой и параметрами дозирования; оповещение интеллектуальным насосом о частоте и типе дозы; документирование параметров титрования (должно соответствовать изменениям дозы) и вреда, причиненного пациенту во время лечения.